Sezaryen sonrası vaginal doğum
Gittikçe artan sezaryen oranları, birçok kadının sonraki doğumlarında da sezaryen olmasına neden olmaktadır. Ancak bir kez sezaryen olan bir kadının tekrar sezaryen olması aslında bir kural değildir.
Sezaryen sonrası tüm doğumların gene sezaryen mi olması gerektiği konusu ilk kez 1980 yılında, Amerika’da sorgulanmaya başlamıştır. Bu dönemde birçok Kadın Doğum Derneği (National Institutes of Health – NIH, American College of Obstetricians and Gynecologists – ACOG), sezaryen sonrası vaginal doğumun teşvik edilmesi gerektiğini savunmaya başlamıştır. Bu girişimler oldukça başarılı olmuş ve sezaryen sonrası vaginal doğum (SSVD) oranları 1980’de %3,4’ten, 1996’da %28,3’e kadar yükselmiştir.
Ancak SSVD oranları arttıkça beraberinde olumsuz bir durumu da getirmiştir, doğum sancısı çekilmesine bağlı olarak eski sezaryen dikiş yerinden rahim yırtılması ve anne – bebek ölüm oranları da artmıştır. Bu olumsuz gelişmeler nedeniyle, SSVD’nin sadece acil obstetrik müdahalenin olası olduğu ortamlarda denenmesi önerilmiştir. Uzun vadede SSVD oranlarında tekrar bir düşme görülmüş, 2007’de %8’e kadar azalmıştır.
Bu bilgilerin ışığında, önceden sezaryen geçiren bir hastada doğum şeklini planlarken, tıbbi şartlar ve durumlar çok titizlikle incelenmeli ve hastanın SSVD denemesinde risk altında olduğunu unutmadan, dikkatle davranılmalıdır. Uygun adaylar hassasiyetle belirlenmeli ve acil tıbbi yardımın olduğu bir ortamda doğum planlanmalıdır. Bir hasta sezaryen sonrası vaginal doğum yapmak istediğinde isteği mutlaka saygıyla karşılanmalı ve bunun birçok faktöre bağlı olarak mümkün olabileceği, annenin ve bebeğin taşıdığı riskler, başarı oranları ve uygun adayların seçimi anneye detaylıca anlatılmalıdır. SSVD denemesi yapacak olan tüm annelerin %75’inin bu denemesinin başarılı şekilde sonuçlanacağı, bilimsel araştırmalar sonucunda belirlenmiştir.
Kimlerin başarılı bir şekilde SSVD yapma şansı en yüksektir?
Sezaryen öncesinde ya da sonrasında en az bir vaginal doğumu olanlar, aktif doğum eylemiyle başvuran hastalar ve önceki sezaryen endikasyonunun bebekte duruş bozukluğu olduğu hastalarda SSVD başarı şansı en yüksektir. Tersine, hiç vaginal doğum yapmamış hastalarda, doğum indüksiyonu gereksinimi olan hastalarda (özellikle serviks olgunlaşması tam olmayanlar) ve önceki sezaryen endikasyonu bebeğin kalp atışlarında bozulma, iri bebek, gününün geçmesi gibi tekrarlanabilecek bir neden olan hastalarda başarı şansı daha düşüktür.
SSVD’nin olası sonuçları ve faydaları nelerdir?
Önceden sezaryen olmuş bir hastada SSVD denemesi üç şekilde sonuçlanabilir, ya başarıyla vaginal doğum yapar, ya tekrar sezaryen olmasını gerektiren başarısız bir deneme olur ya da acil sezaryen uygulanması gerekebilir. En büyük faydası ise vaginal doğum yapabilme şansıdır!
Sezaryen sonrası normal doğum gerçekleştiğinde, anne tekrarlanan sezaryenin tüm risklerinden korunmuş olur. Bunlar arasında hastanede yatma süresinin daha kısa olması, daha az loğusalık komplikasyonu, normal aktivitelere dönme süresinin daha kısa olması bulunmaktadır.
SSVD’nin en büyük riski: Rahim yırtılması
Rahim yırtılması (uterin rüptür) hayatı tehdit eden bir komplikasyondur ve en korkulan risk budur. Bir hastada rahim yırtılması görüldüyse, bu sıklıkla sezaryen sonrası normal doğum için sancı çekilmesine bağlıdır. Tam bir yırtılma durumu annenin çok miktarda kan kaybına neden olabilir ve anne ve bebeğin hayatını tehlikeye sokar. Geçirilmiş bir sezaryeni olan bir hastada uterin rüptür riski yüzde 0,3’tür (SSVD yapan her 1000 kadından 3’ünde görülür). Yırtılma riski, önceki kesinin yerine ve türüne göre değişir. Alt transvers insizyon adındaki, günümüzde sezaryen ameliyatlarında en sık kullanılan yatay kesi türüyle daha nadir görülmektedir. Doğum esnasında rahim ağzı olgunlaşmasının gerçekleşmemiş olduğu ya da doğumu başlatmak için suni sancının kullanıldığı durumlarda ise rahim yırtılması riski daha yüksektir. Bunların dışında, anne yaşının ileri olması, gebelik haftasının ileri olması, bebeğin kilosunun 4000 gramın üzerinde olması gibi bazı faktörler de rüptür riskinin artmasına katkıda bulunabilir.
Uterin rüptür (rahim yırtılması) riski ultrasonla önceden tahmin edilebilir mi?
Rüptür riskinin belirlenebilmesi için görüntüleme yöntemleri kullanılmış ancak çok güvenilir sonuçlar vermemiştir. En sık kullanılan yöntem, ultrasonla gebeliğin başında rahim duvarının alt kısmının kalınlığını ölçmektir, ancak yapılan çalışmalarda bunun için ideal bir eşik değer belirlenememiştir. Alt segment kalınlığı az olduğunda rüptür riskinin fazla olduğu söylenebilse de, bilimsel olarak kanıtlanmış bir yöntem değildir.
SSVD’nin başka olası riskleriyle ilgili hekiminizden detaylı bilgi alabilirsiniz.
SSVD için ideal adaylar kimlerdir?
SSVD için ideal adayların belirlenmesi için birçok tarama aracı, öngörme modelleri vs araştırılmıştır ancak bunların hiçbirinin klinik olarak tam anlamıyla faydalı olduğu söylenemez. Yine de, anne hikayesi ile birleştirildiğinde bazı durumlardaki hastaların SSVD için daha az risk taşıdığı ya da uygun aday olabileceği söylenebilir. Bunların başında, önceki sezaryen insizyonunun alt segment transvers insizyon denilen, günümüzde sezaryen ameliyatlarında en sık kullanılan yatay kesi ile sezaryen olan hastalar gelir. Gebeliği 40 haftayı geçmiş olan hastaların SSVD yapabilme başarısı daha düşüktür, yapılan çalışmalara göre bu gruptaki kadınların tekrarlayan doğumları da büyük oranda sezaryenle sonuçlanmıştır. Bebeği 4000 gramın üzerinde olan ve önceden normal doğumu olmayan annelere genelde SSVD önerilmemektedir. Anne karnında ölmüş olan bebeklerde de normal doğum denenebilir.
SSVD için kesinlikle uygun aday olmayan anneler ise, önceki kesi türü yüksek riskli kesi türlerinden biri olanlar (T kesi, J kesi gibi), önceden rahim yırtılması hikayesi olanlar, sezaryen için tıbbi endikasyonu olanlar (bebeğin eşinin aşağıda yerleşmesi, ayakla birlikte ters geliş.. gibi) ve acil müdahale olanağının bulunmadığı yerlerde bulunanlardır, bu grup hastalara tekrar sezaryen olmaları önerilir.
SSVD denemesinde suni sancı verilebilir mi?
Her ne kadar önceden sezaryen olmuş hastalarda suni sancı verilmesinin rahim yırtılması riskini artırdığını gösteren veriler ve kanıtlar oldukça kısıtlıysa da, klinik gözlemler bunu düşündürmektedir. Ancak ACOG (Amerikan Obstetrisyen ve Jinekologlar Cemiyeti) bunu destekleyen yüksek kaliteli veriler yetersiz olduğundan suni sancı kullanılmasını sakıncalı bulmadığını açıklamıştır. Bununla birlikte, SSVD deneyecek hastalarda suni sancı ya da doğumun başlatılması amacıyla rahim ağzını yumuşatacak ilaçların kullanılması genellikle önerilmemektedir.