Dış gebelik nedir ?
Dış gebeliğin klinik bulguları, tanısı ve tedavisi
Dış gebelik, rahim içinde oluşması gereken gebelik kesesinin rahim dışında herhangi bir yerde (tüplerde, yumurtalıklarda ya da karın boşluğunda) oluşmasıdır. Rahim dışındaki diğer organlar gittikçe büyüyen bir gebelik kesesiyle beraber büyümeye uygun olmadıkları için yırtılırlar ve bu hadise sıklıkla iç kanamayla sonuçlanır.
Dış gebeliğin tanısı nasıl konur?
Klinik bulgular sıklıkla son adet tarihinden 6 – 8 hafta sonra ortaya çıkmaya başlar. Gebeliğin normal bulgularının (göğüslerde hassasiyet, sık idrara çıkma, bulantı) yanısıra, sıklıkla klasik semptomlar olarak karın ağrısı, amenore ve vaginal kanama görülür. Bu semptomlar hem rüptüre olmuş (patlamış) hem de rüptüre olmamış vakalarda görülebilir. Tüplerin rüptüre olması sonucunda sızan kan omuz ağrısına da neden olabilir. Sersemlik hissi ve şok (bayılma) tüpün yırtıldığını ve yoğun karın içi kanamayı akla getirir. Muayenede sıklıkla dış gebelik için tipik olan bir bulgu yoktur. Tanıyı doğrulayacak tek bir muayene, hikaye ya da laboratuvar bulgusu yoktur. Dış gebeliğin tanısı görüntüleme (ultrason) ve laboratuvar testlerinin (kanda gebelik testi – beta Hcg) birleştirilip yorumlanmasıyla konur. Serum Hcg seviyesi 1500 ya da 2000 IU/L ya da üzerinde olduğunda transvaginal ultrasonla (daha yüksek olduğunda [ör. 6500 IU/L] transabdominal ultrasonla) rahim içinde gebelik kesesinin görülebilmesi gerekir.
Ultrasonda gebelik kesesinin tüplerde ya da yumurtalıkta yerleştiği görülürse tanı doğrudan da konabilir. Eğer görülmezse, kanda gebelik testinin pozitif olduğu kadınlarda, gebelik testinin yükselmesi gereken oranlarda yükselmemesi ve ultrasonda rahim içinde gebelik kesesinin oluşmadığının görülmesiyle tanıdan şüphelenilir ve günlük ya da gün aşırı takip yapılır. Bazen, dış gebelik mi bozulmuş bir gebelik mi olduğunun ayrımının net olarak yapılabilmesi için rahim içerisinden küretajla parça alınarak patolojik inceleme yapılması gerekebilir. Ayrıca serum progesteron seviyesi ölçümü de bir gebeliğin sağlıklı bir gebelik olup olmadığı hakkında fikir verebilir.
Adet gecikmesi ve karın ağrısı, dış gebelikten ziyade erken gebelik ya da bunun komplikasyonlarını düşündürür.
Dış gebelik tedavi edilmezse ne olur?
Dış gebelik tedavi edilmezse, tüplere yerleşmişse iki seçenek vardır, ya tüplerden karın boşluğuna atılırak (tubal abortus) ya da tüpü patlatarak iç kanamaya neden olur. Bazen de kendi kendine sınırlanarak vücut tarafından yok edilir.
Dış gebeliğin tedavisi nasıl yapılır?
Dış gebelik teşhisi konan tüm kadınlarda, iç kanama riskinin oldukça yüksek olmasından dolayı ilaçla ya da cerrahi yöntemle bir tedavi uygulanması gerekir. Cerrahi tedavinin ön planda düşünüleceği durumlar arasında, hastanın hemodinamisinin stabil olmaması, ektopik kitlenin rüptür (patlama) ihtimalinin yüksek görünmesi, tedavi sonrası takiplere uyum sağlayamayacağından dolayı hastanın ilaç tedavisini istememesi, ya da ilaç tedavisinin başarısız olması bulunmaktadır. Bu kriterler yoksa, dış gebelik odağının ilaçla eritilmesi düşünülebilir.
Dış gebelik için risk faktörleri var mıdır?
Yüksek risk faktörleri, önceden dış gebelik geçirmiş olmak, tüplerle ilgili bir hastalık olması ya da tüplerle ilgili bir cerrahi geçirilmiş olması (tüp bağlama ve sonra tekrardan açılma ameliyatı gibi), rahim içi araç kullanımıdır (RİA’sı olmayan kadınlardan on kat daha düşüktür ama RİA varlığında oluşan gebeliklerin çoğu dış gebeliktir).
Orta dereceli risk faktörleri, pelvik enfeksiyon geçirmiş olmak, infertilite (bu hasta grubunda tüplerde sorun olma olasılığı daha yüksek olduğundan), birden fazla cinsel partneri olmak, sigara kullanımıdır.
Dış gebeliğin ilaçla tedavisi nasıldır?
Dış gebelik tedavisinde, mutlak cerrahi gerektiren durumların yokluğunda, bazen metotreksat adlı ilaç kullanılmaktadır. Metotreksat, romatizma ve kanser tedavilerinde de kullanılan bir ilaçtır. Dış gebelikte metotreksat tedavisi için uygun adaylar, hemodinamik olarak stabil olanlar, tedavi sonrası takiplerini aksatmayacak ve tıbbi tedavi için istekli hastalar, beta hCG konsantrasyonu ≤5000 mIU/mL olan ve fetusun kalp atımlarının görülmediği hastalardır. Dış gebelik kesesinin 3 – 4 cm.’den daha küçük olması da bir hasta seçim kriteri olarak kullanılabilir, ancak bu tedavinin başarılı olacağını garanti eden bir kriter değildir. Kesinlikle metotreksat kullanılamayacak hastalar, hemodinamik olarak stabil olmayanlar, dış gebelik kesesinin patladığı ya da patlamak üzere olduğu hastalar (karın içinde 300 mL’den daha fazla serbest sıvı olanlar), başlangıçta yapılan ölçümlerinde kan, böbrek ya da karaciğer laboratuvar değerlerinde bozukluklar olanlar, immünyetmezliği olanlar, metotreksata karşı bilinen aşırı duyarlılığı olanlar, eşzamanlı olarak rahim içinde sağlam bir gebelik kesesi de olanlar, emziren annelerdir. Kanda gebelik testi yüksek olduğunda metotreksat denenebilirse de, tedavi genellikle başarısız olur.
Metotreksat, her zaman hastanede yatarak uygulanır ve öncesinde bazı laboratuvar testleri yapılır. En sık uygulama şekli sistemik olarak damar içine uygulanmasıdır. Tek doz olarak ya da çoklu dozlarda uygulanabildiği protokolleri mevcuttur. Tedavi sonrasında hastalar sıkı takip edilir.
Dış gebeliğin cerrahi tedavisi
Transvaginal ultrasonda açıkça tüplerde yerleşmiş bir dış gebelik görülürse ya da dış gebeliği düşündüren bir adneksiyel kitle saptanırsa cerrahi tedavi planlanır. Ameliyat kapalı ya da açık olarak yapılabilir, ancak dış gebelik ameliyatları büyük çoğunlukla, laparoskopi yani kapalı yolla başarı ile tamamlanabilmektedir. Bu nedenle artık çoğunlukla laparoskopik yol tercih edilmektedir. Ameliyat, tüplerin alınması, açılarak dış gebelik odağının tüpten çıkarılması ya da tüplerin sağılması ile dış gebelik odağının alınması şeklinde yapılır. Hemodinamik olarak stabil olan ve etkilenen tüpün fonksiyonlarının normal olacağı düşünülen durumlarda, tüpün delinmesi; kontrol edilemeyen kanama, aynı tüpte tekrarlayan dış gebelik vakası, tüpün çok hasar görmüş olması, 5 cm.’den daha büyük dış gebelik kesesi varlığı ve fertilitenin tamamlanmış olduğu durumlarda tüplerin alınması tercih edilir.
Hangi dış gebelik vakaları tedavi edilmeden takip edilebilir?
Dış gebelik durumunda, tüplerin yırtılması riski düşük olan kadınlarda bekleme tedavisinin başarı oranı yaklaşık olarak %70 civarındadır. Bekleme tedavisi, gebeliğin yerleşim yeri tespit edilememiş ya da kanda gebelik testi sonuçları düşük seviyede olan / yükselmesi gerekirken düşen hastalarda uygulanır. Dış gebelikte bekleme tedavisinin kesin olarak uygulanmaması gereken durumlar arasında artan karın ağrısı gibi tüplerin yırtılma riskinin yüksek olduğunu gösteren belirtiler olması, hastanın takibe gelemeyeceğini belirtmesi bulunmaktadır. Bekleme tedavisinin başarılı olacağının tahmin edilmesine yarayacak ultrason bulgusu yoktur, bununla birlikte bekleme tedavisi sadece transvaginal ultrasonda rahim dışında bir kitle ya da gebelik kesesi görülemeyen hastalarla sınırlı olmalıdır. Dış gebelikten şüphelenilen kadınlar için, serum beta hCG seviyesi >200 mIU/mL ise bekleme tedavisinden kaçınılmalıdır; bu hastalar daha çok metotreksat ya da cerrahi tedavi için adaydır. Hiçbir semptomu olmayan ve bekleme tedavisi uygulanan semptomsuz kadınlarda, beta hCG seviyesinin yavaş azalması ya da aynı düzeyde kalması durumunda bekleme tedavisine devam etmek ya da metotreksat kullanmak düşünülebilir.
Dış gebelik nedir ?