Polikistik over sendromunda laparoskopik cerrahinin yeri
Polikistik over sendromu, adet düzensizliği ve klinik (kıllanma artışı, akne ya da erkek tipi saç dökülmesi) ya da biyokimyasal (yükselmiş serum androjen seviyeleri) ile karakterize bir sendromdur. Polikistik over sendromu (PKOS) nedenli kronik anovülasyona bağlı infertilitesi olan hastaların çoğunluğu klomifen tedavisine yanıt verir. Ancak, hastaların bir kısmı, klomifen, metformin, gonadotropin gibi tedavilerin hiçbirine yanıt vermeyebilir. Bu hasta grubunda cerrahi tedavi seçeneği kullanılabilir.
PKOS’ta laparoskopik cerrahi
Eski dönemlerde, PKOS hastalarına açık cerrahi ile bilateral overyen wedge rezeksiyon adında bir ameliyat uygulanırdı. Bu ameliyatta her iki yumurtalığın (overin) uç kısmı kama şeklinde kesilerek, overlerin yumurtlama fonksiyonlarının tekrar oluşması amaçlanırdı. Ancak bu ameliyat sonrası karın içi yapışıklıkların ve yumurtalık rezervinin azalması riski söz konusu idi.
Laparoskopik cerrahinin daha az karın için yapışıklığa neden olması, bu ameliyatın laparoskopik yolla yapılmasını gündeme getirmiştir.
PKOS’ta laparoskopik cerrahi sonrası nasıl endokrin değişiklikler görülür?
Serum androstenedion seviyeleri cerrahi sonrası geçici olarak ve serum luteinizan hormon, testosteron ve inhibin konsantrasyonları daha kalıcı bir şekilde düşer. Tersine serum folikül stimülan hormon seviyeleri yükselir. Net etki, PKOS ile ilişkili bazı endokrin bozuklukların normale gelmesi şeklindedir.
PKOS’ta laparoskopik cerrahinin etki mekanizması nedir?
Overin kontrollü kısmi hasarlanmasının nasıl olup da folikül gelişimi ve ovulasyona (yumurtlamaya) neden olduğu net olarak bilinmemektedir. Hormonal değişikliklerin ovülasyonun tek sebebi olduğu düşünülmemektedir. En olası mekanizma, cerrahi sonrası intraovaryan androjenlerde (ve muhtemelen de östrojenlerde) ani bir düşüşün FSH salınımını artırması ve normal foliküler olgunlaşma için uygun intrafoliküler ortamın oluşturulmasıdır.
PKOS’ta laparoskopik cerrahi tekniği
Laparoskopik olarak uygulanan yöntemlerin (elektrokoter, lazer drilling, multipl biyopsi) tümünün etkinliği eşit olarak bulunmuştur. Hepsinin ortak amacı, overyan korteks ve stromada fokal hasar alanları oluşturmaktır. En sık çalışılmış ve en sık kullanılan yöntem, “fazla” over dokusunda ısı hasarı ve nekroz oluşturan elektrokoter yöntemidir. Unipolar iğne uçlu koter her bir overe 1 – 2 cm aralıklarla dört – altı kez batırılarak yakılır.
PKOS’ta laparoskopik cerrahinin gonadotropin tedavisine üstünlüğü var mı?
Gonadotropin tedavisiyle benzer gebelik oranları elde edilebilmesiyle birlikte, laparoskopik cerrahinin bazı avantajları da olabilir. Örneğin, gonadotropin uygulanan hastaların komplikasyon oluşmaması için çok yakından izlenmesi gerekirken, cerrahi sonrası böyle sıkı bir izlem gerekmez. Ayrıca, cerrahi tedavi sonrasında birçok ovulatuvar siklus oluşacağı, gonadotropinlerle ise her seferinde tek bir ovülatuvar siklus oluşur. Cerrahi girişim sonrası çoğul gebelik riski ya da overyan hiperstimülasyon sendromu riski artmaz.
Bu ameliyat için uygun hasta seçerken, hastaların normal kilosuna yakın olması arzu edilir çünkü beden kütle indeksi (BKİ) >30 olan obez kadınlarda ameliyatın başarı oranı daha düşüktür. Ayrıca infertilitenin bilinen tek nedeni PKOS olmalıdır.
PKOS hastalarında tüp bebek yöntemi gittikçe daha sık ve başarıyla kullanılan bir seçenek olduğundan, ameliyat ya da tüp bebek kararı hekimle hastanın birlikte, titizlikle vereceği bir karardır. Cerrahi ve gonadotropin tedavisinin yarar ve zararları detaylıca incelendikten sonra bu ameliyatın uygulanması düşünülmelidir.